崇川、港閘區人民政府，南通經濟技術開發區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　市勞動和社會保障局《關于調整市區城鎮職工和居民基本醫療保險及生育保險待遇的意見》已經2008年9月12日市第十三屆人民政府第15次常務會議通過，現轉發給你們，請遵照執行。

關于調整市區城鎮職工和居民基本醫療保險及生育保險待遇的意見

（市勞動和社會保障局 2008年9月）

　　為了逐步提高市區參保人員的醫療保障水平，減輕他們的醫療負擔，現就調整市區城鎮職工和居民基本醫療保險及生育保險待遇提出如下意見：

　　一、調整市區城鎮職工基本醫療保險待遇

　?。ㄒ唬┱{整退休人員個人賬戶標準。退休人員年個人賬戶最低保底標準為：70周歲以下（含70周歲）的退休人員個人賬戶不足500元的按500元劃入；70周歲以上75周歲以下的退休人員個人賬戶不足600元的按600元劃入；75周歲以上（含75周歲）退休人員個人賬戶不足800元的按800元劃入。中華人民共和國成立前老工人個人醫療保險賬戶，在原劃入比例的基礎上每人每年增加200元。

　　（二）擴大個人醫療賬戶的支付范圍。當年個人醫療賬戶資金用于支付基本醫療保險范圍內的門診醫療費用，門診乙類藥品、診療項目的個人自付費用。個人醫療賬戶歷年結余資金可用于支付住院基本醫療起付線以下的和起付線以上的由個人按比例負擔的醫療費用。個人醫療賬戶歷年結余資金1000元以上的可用于住院乙類藥品、診療項目、服務設施的個人自付費用，以及掛號費、健康體檢等費用。個人醫療賬戶歷年結余資金3000元以上的部分，可用于基本醫療保險藥品目錄范圍外的國藥準字藥品費用。

　?。ㄈ┱{整部分藥品和診療項目的自付比例。根據江蘇省勞動和社會保障廳《關于印發江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄的通知》（蘇勞社〔2005〕33號）和《關于執行〈江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄庫〉的通知》（蘇勞社〔2005〕65號）的要求，江蘇省基本醫療保險和工傷保險乙類五藥品費用的個人負擔比例調整為40%。江蘇省基本醫療保險乙類診療項目中個人先負擔50%的醫療服務項目（診乙5）調整為30%；人工器官由個人先負擔50%調整為40%。

　　（四）調整最高限額?；踞t療保險最高限額由3萬元調整為4萬元。起付標準以上、最高限額以下的住院基本醫療費用，按年度累計，個人負擔比例分段確定、累加計算：在職職工和退休人員的住院基本醫療費用5000元以下（含5000元）部分，統籌基金分別支付80%和90%；5000元以上10000元以下（含10000元）部分，統籌基金分別支付90%和95%；10000元以上40000元以下（含40000元）部分，統籌基金分別支付94%和97%。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T在享受基本醫療保險和大病醫療救助后，一個年度內個人按規定負擔超過1萬元以上，符合基本醫療保險范圍內的醫療費用，大病醫療救助基金報支30%，最高報支限額為5萬元。

　　二、調整市區居民基本醫療保險待遇

　?。ㄒ唬┱{整在校學生和未成年人住院醫療費用報支比例。

　　最高限額（封頂線）由目前的5萬元調整為18萬元。起付標準以上最高限額以下，分四段設置不同支付比例：10000元以下（含10000元）部分，基金支付70%；10000元以上30000元以下（含30000元）部分，基金支付75%；30000元以上80000元以下（含80000元）部分，基金支付80%；80000以上180000元以下（含180000元）部分，基金支付85%。

　　（二）調整成年居民的住院醫療費用報支比例。

　　最高限額（封頂線）由目前的5萬元調整為6萬元。起付標準以上最高限額以下，分三段設置不同支付比例：10000元以下（含10000元）部分，基金支付60%；10000元以上30000元以下（含30000元）部分，基金支付65%；30000元以上60000元以下（含60000元）部分，基金支付70%。

　　三、調整生育保險待遇

　?。ㄒ唬┡毠ぎa假期間的生育津貼標準，以個人生育、流（引）產、宮外孕手術前12個月平均繳費基數為計發標準。其中：妊娠3個月以下（含宮外孕）流產的，享受1個月的生育津貼；妊娠3個月以上（含3個月）7個月以下流（引）產的，享受1.5個月生育津貼；妊娠7個月以上（含7個月）引產和順產的，享受3個月生育津貼；難產的增加0.5個月的生育津貼；多胞胎生育，每多生育一個增加0.5個月的生育津貼。

　?。ǘ┡毠ひ蛏⒘鳎ㄒ┊a、宮外孕發生的醫療費用，按實際支付的醫療費用發票報支，但不得超過下列標準：妊娠3個月內流產的不超過400元；妊娠3個月以上（含3個月）7個月以下流（引）產的不超過1500元；7個月以上（含7個月）引產的不超過2200元；順產的不超過2200元；難產接生的不超過2700元；宮外孕的不超過3500元；難產剖宮產的不超過3500元。

　?。ㄈ┰诋a假期間，因分娩引起的產后出血、產褥感染、DIC（彌漫性血管內凝血）、妊娠急性脂肪肝和羊水栓塞發生的醫療費用超過第二項中順產、難產、難產剖宮產規定限額以上的部分，憑病情證明、出院小結（記錄）、費用明細清單和相關票據，符合規定的按70%核報。

　　（四）對計劃內生育、流（引）產增加產前檢查費用，包括：血、尿、便常規，肝功能、輸血四項（艾滋病抗體、梅毒抗體、兩對半、丙肝）以及B超檢查、環透。報支金額為：妊娠3個月以上（含3個月）7個月以下流（引）產的不超過300元；7個月以上（含7個月）引產及生育的不超過600元。

　?。ㄎ澹┰黾尤焉锖喜⒏哐獕骸⑷焉锔蝺饶懼俜e、胎膜早破和前置胎盤相關住院醫療費用。報銷標準參照生育并發癥的報銷方式，符合規定的醫療費用按70%比例核報。

　?。Ψ蠂乙幎ㄏ硎?0天及以上產假的女職工發給一次性營養補助費，標準為當地上一年度職工平均工資的2%，每年7月份隨著當年上年度職工平均工資的調整而調整。

　　（七）凡用人單位為職工繳納生育保險連續繳費不滿6個月的，不享受生育保險待遇；連續繳納生育保險滿6個月，累計繳納不滿1年的，參保職工的生育津貼、生育醫療費、一次性營養補助費、產前檢查醫療費和妊娠并發癥、生育并發癥相關費用按在職職工待遇的50%享受。

　?。ò耍﹨⒓由ｋU的職工失業后，女職工自失業之月起至享受失業保險金期限內生育的，按本人領取失業保險金的標準發給產假期間的生育津貼。生育醫療費、一次性營養補助費、產前檢查醫療費、妊娠并發癥和生育并發癥住院相關醫療費用參照在職女職工的待遇享受；男職工配偶生育時，符合享受生育保險待遇條件的，生育醫療費、產前檢查醫療費按在職女職工待遇的50%享受。

　　（九）放置（取出）宮內節育器、實施（取出）皮下埋植、輸卵（精）管絕育（復通）發生的醫療費用按下列規定支付：放置宮內節育器的不超過150元；取出宮內節育器的不超過150元；實施皮下埋植術的不超過200元；實施皮下埋植取出術的不超過150元；實施輸卵管結扎術的不超過200元；實施輸精管結扎術的不超過320元；實施輸卵管復通術的不超過700元；實施輸精管復通術的不超過500元。

　?。ㄊ┙浛h級以上計劃生育技術鑒定小組鑒定為計劃生育并發癥的患者，在二級以上醫療機構因治療計劃生育并發癥所發生的符合醫療保險規定的醫療費用，在生育保險基金中核報。

　?。ㄊ唬┥鲜龈黜椯M用由用人單位經辦人在費用發生之日起6個月內到生育保險經辦機構辦理報銷手續。生育保險經辦機構審核后對符合規定的費用，應給予一次性支付。

　?。ㄊC關事業、靈活就業參保人員相關生育保險待遇標準根據本通知同步調整。

　　四、市區城鎮職工、居民基本醫療保險及生育保險待遇調整自2008年11月1日起執行。市勞動和社會保障局《關于調整職工生育保險待遇的通知》（通勞社醫〔2005〕8號）同時停止執行。