通政規〔2010〕10號

崇川區、港閘區人民政府，市經濟技術開發區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　現將《南通市市區城鎮職工基本醫療自費補充保險暫行辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

南通市市區城鎮職工基本醫療自費補充保險暫行辦法

　　第一條  為進一步完善我市社會醫療保障體系，提高醫療保障水平，減輕參保人員住院醫療自費負擔，根據國家有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  市區城鎮職工基本醫療自費補充保險是市區（含崇川區、港閘區、市經濟技術開發區，下同）城鎮職工基本醫療保險的一種補充保險，參保人員在住院期間發生的自費醫療費用，按本辦法的規定由自費補充保險資金予以支付。

　　第三條  市區參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位和職工以及退休人員，均按本辦法參加自費補充保險。

　　第四條  自費補充保險資金實行個人賬戶與醫保統籌相結合。籌資標準為每人每年120元，其中，從參保人員醫療保險個人醫療賬戶中籌資60元，從城鎮職工基本醫療保險統籌基金歷年結余中籌資60元。

　　第五條  參保人員繳納的自費補充保險費用，由市醫療保險經辦機構于每年1月1日前自參保人員醫療保險個人醫療賬戶中一次性全額扣繳。

　　第六條  參保人員在定點醫療機構住院期間使用基本醫療保險范圍之外的藥品、診療項目和醫療服務設施，并經社會保障卡劃卡結算的住院醫療費用，由自費補充保險資金支付50%。一個醫保結算年度內，支付給參保人員的醫療費用最高限額為10萬元。

　　第七條  下列情形之一的自費醫療費用，自費補充保險資金不予支付：

　　（一）門診、急診醫療費用（含門診慢性病、門診特殊病）；

　　（二）零售藥店購藥藥品費用；

　　（三）非定點醫療機構住院就醫的醫療費用；

　　（四）《市政府關于印發〈南通市市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法〉的通知》（通政發〔2009〕91號）第二十八條規定的醫療費用。

　　第八條  自費補充保險實行“即醫即報”，參保人員在住院期間發生的符合本辦法規定的自費住院醫療費用，出院時直接由社會保障卡劃卡結算。

　　第九條  新參加市區城鎮職工基本醫療保險或續保的人員，自次年1月1日起參加自費補充保險并享受相應待遇。參保人員因停保、退保或其它原因停止醫療保險關系、停止享受城鎮職工基本醫療保險統籌待遇的，自費補充保險待遇同步停止。

　　第十條  市區城鎮職工基本醫療自費補充保險資金的籌集、使用和管理等具體工作由市醫療保險經辦機構負責。市醫療保險經辦機構應進一步完善醫療費用監控機制，將定點醫療機構及醫師使用自費藥品、診療項目和醫療服務設施等醫療行為納入醫療保險的管理范圍。

　　第十一條  定點醫療機構應嚴格遵循因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，控制參保人員自付率。超過自付率規定的，醫療保險經辦機構應根據有關規定和醫療保險服務協議的約定進行處理。

　　第十二條  定點醫療機構應將所有基本醫療保險范圍之外的醫療費用記入醫療保險信息系統并及時上傳，確保參保人員及時享受自費補充保險待遇。因醫保范圍外的醫療費用未記入或未及時上傳而造成參保人員不能享受自費補充保險待遇的，定點醫療機構應承擔相應后果。

　　第十三條  市區城鎮職工基本醫療自費補充保險資金納入財政專戶管理，實行單獨核算、專款專用。市財政部門應加強對市區城鎮職工基本醫療自費補充保險資金的監督管理。

　　第十四條  本辦法自2011年1月1日起施行。本辦法實施后，個人醫療賬戶歷年結余3000元以上的不再用于支付基本醫療保險范圍之外的藥品、診療項目的費用。