通勞社醫〔2010〕2號

市各有關單位：

　　現將《〈南通市市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法〉實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。

　　一、基本醫療保險費的征繳

　　1.《南通市市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱實施辦法）第八條中的“上年度月工資總額”是指上年度月平均工資總額。

　　2.實施辦法第十四條的“按實際繳費年限補足至15年”，其補繳比例以8%計算。

　　3.參保人員按8%補繳不足年限的費用，均不劃個人帳戶。

　　4.靈活就業人員在參加養老保險的同時方可參加城鎮職工基本醫療保險。其中，養老保險繳費已滿15年的人員，確因家庭生活困難，無經濟能力同時參加養老保險和醫療保險的，經本人申請、社區勞動保障服務站證明、市醫療保險經辦機構審核后，可單獨參加醫療保。

　　5.參保人員不可同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，如同時參加，只能享受其中一種醫療保險待遇。

　　二、基本醫療保險基金的管理和使用

　　6.實施辦法第二十四條中的“規定的門診醫療費用”是指實施辦法中第二十五條規定的門診醫療費用和特殊病門診醫療費用。規定的門診醫療費用限額超過基本醫療保險支付限額的由大病醫療救助基金支付，但不得超過大病醫療救助基金的支付限額。

　　7.根據實施辦法第二十五條第一款規定，2010年度4月1 日以前在簽約的定點社區衛生服務機構刷卡就診發生的普通門診費用不計入當年的年累計600元，2010年的年累計是指從4月1 日起至當年12月31日止的費用（額度450元，9個月內超過部分，1至2000元的普通門診醫療費用享受門診統籌）。以后年度以結算年度為準。

　　8.根據實施辦法第二十五條第一款規定，長居外地參保人員在居住地約定的定點社區衛生服務機構就診的可參照執行。參保人員應在當地選擇一所符合規定條件、全面實行零差率銷售基本藥品的社區衛生服務中心作為簽約定點社區衛生服務機構，辦理相應簽約認定備案手續后可按本市區醫療保險相關規定享受基本醫療保險門診統籌待遇。符合規定條件辦理了長居外地手續的參保人員須到市醫保中心辦理簽約認定備案手續，認定后年度內不可變更。每年11-12月，可對下年度居住地認定的社區衛生服務機構進行重新認定。

　　9．根據實施辦法第二十五條第一款規定，當年未享受專項門診待遇的在取消專項門診后，可以全額享受當年的門診統籌待遇；當年已享受專項門診待遇的，當年不可享受門診統籌待遇，在取消專項門診后，于次年開始享受門診統籌待遇。

　　10.根據實施辦法第二十五條第二款規定，非住院惡性腫瘤門診放化療、器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫療的待遇享受年度，分別以申請確認和手術年度的次年開始計第一個年度，以后年度依次類推。

　　長期精神病、非住院惡性腫瘤門診放化療的特殊病門診醫療費用限額，確認后申請當年以年度為限額；重癥尿毒癥透析治療（含腹膜透析）、器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫療費用限額，分別以確認后申請當年年度限額和相應手術后年度限額為基數按月享受（含確認當月）。

　　11.參保人員在門診進行超聲乳化治療白內障的，其手術費及人工晶體、乳化專用刀、粘彈劑等特殊醫用材料費用，可參照住院費用分段按比例支付，個人不負擔住院起付標準費用。

　　參保人員因精神病長期住院治療的，年度支付一個住院起付標準，其余按基本醫療保險住院待遇規定支付。

　　12.根據實施辦法第二十八條第二款規定，交通事故中只要一方是機動車的，所發生的醫療費用醫療保險基金不予結付。其它交通事故醫療費已獲賠償的部分醫療保險基金不予結付。

　　13.根據實施辦法第二十八條第八款規定，本市區參保人員參加本統籌地區以外的社會醫療保險，未報支部分的醫療費用按照我市市區基本醫療保險的規定核報。

　　三、基本醫療保險待遇享受條件及保險關系管理

　　14. 單位參保人員實行繳費過渡期，其繳費年限是指2010年4月之前的累計實際繳費年限與2010年4月之后的連續實際繳費年限之和。2010年4月1日至2010年12月31日退休的，實際繳費年限不得少于11年，2011年1月1日至2011年12月31日退休的，實際繳費年限不得少于12年，以此類推至15年止。

　　15.原市政府改制文件中已明確繳費年限的破產改制企業協保、保養等人員，繳費年限仍按原規定執行。

　　16.《南通市市區低保職工醫療救助暫行辦法》（通勞社醫[2002]12號）、《關于妥善解決市區部分人員參加醫療保險有關問題的意見》（通勞社醫[2005]6號）、《關于職工辦理退休時計算醫療保險繳費年限的通知》（通勞社醫[2005]7號）從2010年4月1日停止執行。