通政發〔2014〕62號  2014年12月24日

各縣（市）、區人民政府，市經濟技術開發區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　根據市委、市政府確定的2014年深化改革工作要點和為民辦實事項目安排，現就做好城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合并軌工作，建立全市統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度提出以下意見：

　　一、總體要求

　　指導思想。認真貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，按照“建立更加公平可持續的社會保障制度”和“健全全民醫保體系”的要求，統籌城鄉基本醫療社會保障的制度安排；全面落實國家和省深化醫藥衛生體制改革部署，堅持醫療、醫保、醫藥三醫聯動，完善居民基本醫療保險的政策措施；緊緊圍繞我市陸海統籌發展綜合配套改革試驗要求，注重創新體制機制，著力增強合力活力，為城鄉居民提供統一規范、公平可及、優質高效的基本醫療保障和公共服務。

　　基本原則。堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫療保險統籌管理能力和公共服務效率；堅持統一規劃、整體推進、分級負責、屬地統籌，逐步縮小區域之間的差距。

　　目標要求。2014年底前，通州區完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統籌地區，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統一的居民基本醫療保險實施辦法，同步開發居民基本醫療保險信息系統，2015年4月1日起，各統籌地區按照新的居民基本醫療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。

　　二、主要任務

　　（一）整合制度，統一全市居民基本醫療保險的政策體系

　　認真總結全市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療分別運行的情況以及市區（崇川區、港閘區、南通經濟技術開發區，下同）先行統籌的實踐，提煉有效措施，吸納各自優點，整合建立全市統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度，并與大病醫療保險和醫療救助相銜接，逐步滿足居民基本醫療保障多層次需求。

　　1.統一實施范圍

　　居民基本醫療保險打破城鄉界限，覆蓋全體居民；根據財政體制和行政區劃由市區、各縣（市）、通州區、濱海園區分別組織實施，屬地統籌管理。具有本市戶籍但不在城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的所有居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生及未成年人，均屬居民基本醫療保險實施范圍，應按規定參保。各類學校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校生參加居民基本醫療保險，不受戶籍限制。

　　2.統一籌資機制

　　堅持政府補助與個人（家庭）繳費相結合，建立結構統一、分擔合理、動態調整、穩定可持續的居民基本醫療保險籌資機制，根據經濟社會發展和居民收入水平逐步提高籌資標準，強化個人繳費責任和意識，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重。

　　居民基本醫療保險實行年度籌資制度。政府補助納入財政預算安排，人均補助標準的下限由市統一規定。居民個人以家庭為單位、在校學生以學校為單位辦理繳費；居民繳費標準原則上設為一檔，整合前差距較大的可增設一低檔繳費標準，允許居民自愿選擇繳費檔次，享受相應的醫療保障待遇。參保居民全市統一按未成年（含學生）和成年分類，市區暫時維持未成年、勞動年齡段和老年的分類，逐步調整過渡。

　　城鄉最低生活保障家庭、特困職工家庭、農村五保對象以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員等參保對象，按照有關規定減免個人繳費，相應提高政府補助。

　　3.統一醫保目錄

　　整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療現有定點醫療機構，按照城鄉統籌、就近便民、分級診療、規范服務的要求統一規劃，統籌管理。居民醫療保險經辦機構和定點醫療機構要簽訂居民醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，為參保居民提供質優、價廉、便捷的醫療保障服務，有效遏制醫療費用不合理增長。

　　整合后的居民基本醫療保險統一參照使用國家和省確定的城鎮職工基本醫療保險三個目錄，即基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目范圍和基本醫療保險服務設施與標準目錄。根據醫藥衛生體制改革需要和醫療保險基金運行情況等，上述目錄可適當調整。

　　4.統一待遇支付

　　確保整合后保障水平不降低，綜合考慮地區經濟發展水平、醫療資源分布情況、醫療消費需求和籌資標準等因素，合理確定居民基本醫療保險待遇，并隨著經濟社會發展逐步提高。

　　全市統一居民基本醫療保險待遇支付的制度框架，統籌地區可在統一框架內適當微調。規范住院統籌待遇，醫保基金支付住院費用的起付標準、分段標準及支付下限、封頂線由市統一規定，各段具體支付比例由統籌地區確定。完善門診統籌機制，門診統籌的限額標準和支付下限由市統一規定，具體支付比例由統籌地區確定；整合建立統一的門診特殊病種保障機制，適當提高門診統籌待遇水平。

　　5.統一大病保險

　　建立居民大病醫療保險制度，作為居民基本醫療保險的延伸和補充，由統籌地區納入統一管理。大病醫療保險的籌資辦法、基金的起付標準、分段標準和支付下限由市統一規定，各段的具體支付比例由統籌地區確定；原則上金額越大支付比例越高。兒童白血病等原新型農村合作醫療保障的重大疾病逐步向大病保險過渡。

　　建立健全居民基本醫療保險、大病醫療保險與醫療救助的信息共享和服務銜接機制。城鄉醫療救助對象在定點醫療機構看病就醫，逐步實行居民基本醫療保險、大病醫療保險與醫療救助同步結算、即時救助的“一站式”服務。

　　（二）整合資源，完善全市居民基本醫療保險的服務網絡

　　逐步整合現有經辦資源，統一信息系統，完善服務網絡，形成合力，增加活力，更好地為城鄉居民提供規范高效、優質便捷的醫療保險服務。

　　1.整合信息系統

　　整合參保人員數據。逐步整合各地分散的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保信息，建立統一的數據庫，并與城鎮職工基本醫療保險數據庫相銜接，便于參保人員在不同制度間轉接關系，并在市域范圍內消除重復參保、財政重復補助的情形。

　　統一開發應用系統。根據新的居民醫療保險政策，同步開發覆蓋全市所有鄉鎮衛生院、村衛生室，連接所有定點醫療衛生機構和人社勞動保障服務機構的新的應用系統，各統籌地區在新系統中按照當地的醫療保險具體政策，加強基金的收支、核算和管理。

　　全面推行持卡結算。逐步整合醫保卡，參保人員持卡就醫，支持異地刷卡結算，全市范圍內就醫取消手工結算，更加便捷地為居民提供醫療保險服務。

　　2.整合服務體系

　　調整管理職能和經辦機構。通州區原由衛生部門管理的新農合職能、經辦機構和人員整體劃轉至人社部門，原采取向商業保險機構購買服務方式經辦的，按照統一要求理順經辦關系。其他統籌地區根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一，建成城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。

　　明確經辦機構職責。醫療保險經辦機構負責居民醫療保險基金的籌集和管理，對參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用進行檢查和審核，按照醫療保險政策規定和醫療保險服務協議，按時足額與定點醫療機構結算應由基金支付的醫療費用。

　　構建便民服務網絡。依托各級人力資源和社會保障工作網絡，形成市、縣、鄉、村四級醫療保險服務體系，各統籌地區要通過整合，確保每個鄉鎮（街道）勞動保障服務所至少有一名經辦人員，為城鄉居民參保、就醫、待遇享受以及政策咨詢等提供就近服務。

　　（三）創新機制，提高全市居民基本醫療保險的運行水平

　　堅持以人為本，破解醫改難題，按照“三醫聯動”的要求深化改革，創新管理體制和運行機制，提高基本醫療社會保障和公共服務水平。

　　1.健全決策機制

　　成立市、縣兩級醫療保險政策研究委員會，由人社、衛生、財政、物價等職能部門以及相關專家、研究機構組成，定期分析醫療保險基金運行情況，聽取醫患雙方意見，提出調整醫療保險政策的建議方案；與此同時，進一步落實部門監管職責，完善聯動協調機制，提高醫療保險政策制定和運行管理的科學化水平。

　　2.加強服務監督

　　人社、衛生行政部門要形成監管合力，規范醫療服務行為，改善醫保服務質量，提升群眾對居民醫保政策的滿意度，提高醫療保險基金使用效率。建立健全社會監督機制，對定點醫療服務和保險經辦服務質量，委托第三方機構開展社會調查和監督評估。

　　3.完善基金管理

　　各統籌地區要在審計基礎上，逐步整合歸并原城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金，納入財政專戶統一管理。堅持收支平衡的原則，加強居民醫療保險基金預算管理，人社部門會同財政、衛生部門研究提出年度基金籌集與支出預算，經當地政府批準后實施。制定基金監督辦法，對基金的籌集、運行、使用和管理進行監督。

　　4.推進支付改革

　　完善醫療保險基金付費總額控制制度，加快推進支付方式改革，建立健全醫療保險對醫療服務行為的激勵約束機制以及對醫療機構改革的促進作用。積極推動建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制。綜合運用醫療、醫保、價格等手段引導參保居民在基層就醫，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序。

　　三、組織推進

　　（一）加強組織領導

　　全市兩項制度整合并軌工作由市醫改領導小組統籌協調，各縣（市）、區政府、濱海園區管委會具體落實。各地要強化社會保障和公共服務的政府責任，科學調整支出結構，加大醫療保障投入，做好各類保障對象繳費補貼的財政資金安排；要建立工作機構，加強組織協調，確保整合并軌目標按期實現。

　　（二）完善聯動機制

　　全市兩項制度整合并軌的業務工作由市人社、衛生部門牽頭負責，會同財政、編制、法制、教育、民政、審計等部門建立聯席會議制度，研究協調整合并軌中的具體問題，督促檢查推進情況。聯席會議下設辦公室，市人社、衛生、財政部門的分管負責人為成員。

　　（三）嚴格目標考核

　　市政府根據為民辦實事項目推進要求，將兩項制度整合并軌納入目標責任制考核，強化對各地推進落實情況的監督檢查。各地、各有關部門要進一步提高認識，明確責任，落實措施，確保思想不亂、隊伍不散、工作不斷、資料不丟、基金和固定資產不流失、居民參保繳費和待遇享受不受影響。

　　（四）注重宣傳引導

　　堅持正確的輿論導向，認真做好兩項制度整合并軌政策宣傳解讀，及時解答和回應社會關注的熱點問題，合理引導社會預期，讓廣大城鄉居民充分了解有關政策，積極支持改革、參與改革，保障整合并軌各項工作平穩有序進行。