各縣（市）、區人民政府，南通經濟技術開發區、蘇錫通科技產業園區、通州灣示范區、南通國際家紡產業園區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

市醫療保障局會同市民政局、市財政局、市農業農村局、市衛生健康委員會、市總工會、市慈善總會、市稅務局、中國銀保監會南通監管分局制定的《關于開展惠民商業補充醫療保險的通知》已經市政府同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。

南通市人民政府辦公室

2021年4月21日

關于開展惠民商業補充醫療保險的通知

市醫療保障局  市民政局  市財政局  市農業農村局

市衛生健康委員會  市總工會  市慈善總會  市稅務局

中國銀保監會南通監管分局

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（蘇發〔2021〕5號）和《江蘇省醫療保障局江蘇省財政廳江蘇省稅務局中國銀保監委員會江蘇省監管局關于促進補充醫療保險發展進一步健全多層次醫療保障體系的指導意見（試行）》（蘇醫保發〔2020〕119號）要求，加快建立以基本醫療保險、大病保險、醫療救助為基礎，商業保險、慈善救助、互助醫療為補充的多層次醫療保障體系，不斷滿足人民群眾多樣化多層次的醫療保障需求，經研究，在我市開展惠民商業補充醫療保險（以下簡稱“醫保南通保”）。現就有關事項通知如下：

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨中央、國務院和省委、省政府以及市委、市政府關于深化醫療保障制度改革的要求，以提升人民群眾健康保障水平為出發點，充分發揮市場機制作用和商業醫療保險專業優勢，推動基本醫療保障與補充商業醫療保險等銜接融合發展，更好地滿足人民群眾多樣化的醫療保障需求，提高人民群眾的獲得感和幸福感。　

二、基本原則

（一）政府指導，市場運作。市醫療保障行政部門制定惠民商業補充醫療保險保障待遇，通過公開招標確定保險產品價格和承辦保險公司。為分擔風險，由多家保險公司組成“共保體”（含聯合體），其中一家為主承保保險公司。保險公司按照“政府指導、市場運作、保本微利、便民利民”的原則，在政府相關部門指導下開展“醫保南通保”業務。

（二）自愿參保，普惠大眾。南通市基本醫療保險參保人員（包括職工醫保和居民醫保參保人員，下同）不限年齡、不限既往癥，均可購買“醫保南通保”。“醫保南通保”以12個月為一個保險年度。非南通市基本醫療保險參保人員不得購買。

（三）政策引導，鼓勵參保。南通市職工醫保參保人員可使用不超過醫保個人賬戶歷年結余的70%為本人及其配偶、子女、父母和配偶的父母購買“醫保南通保”，也可以現金等方式購買。通過醫療保險階段性降費等方式，鼓勵企業為員工集體參加“醫保南通保”。鼓勵行業協會（商會）、慈善機構等組織為醫療救助對象等特定人群全額或定額購買“醫保南通保”。

（四）銜接醫保，分層保障。“醫保南通保”的保障范圍遵循與城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助保障邊界清晰的原則。突破醫保目錄、突破既往病史、突破病種限制，對基本醫療保障不足部分發揮補充保障作用，著重將政策范圍內住院費用個人自付部分、政策范圍外住院自費醫療費用以及部分非住院期間政策范圍外特定高額腫瘤藥品等納入保障，并大幅度降低免賠額，普惠參保人員，同時將部分罕見病納入保障，切實緩解參保人員因病致貧、醫療負擔重的問題。

（五）公益導向，保本微利。“醫保南通保”作為準公共產品，建立規范運作、保本微利為導向的運營機制。充分考慮我市經濟社會發展水平及城鄉居民的消費水平，合理確定保費標準、保障水平，合理控制利潤。若年度收支盈余超過10%，則下調下一年度保費標準或提高保障待遇。同時，進一步完善產品價格及待遇標準動態調整機制，提升項目的可持續性。

（六）一站結算，便民惠民。參保人員可通過微信公眾號“醫保南通保”、南通醫保APP等多種渠道購買“醫保南通保”，也可通過短信委托方式委托醫保部門購買，使用醫保個人賬戶購買可直接劃轉；參保人員出院時，在基本醫療保險、大病保險、醫療救助劃卡結算后的自付和自費部分，直接進入“醫保南通保”系統一站式結算。

三、項目內容

（一）試行時間

項目試行時間三年，2021年度保費標準為296元/人。

（二）保障待遇

1. 住院醫療自付費用保障

在保險期內，被保險人在醫保定點醫療機構住院所產生費用經過基本醫療保險、大病保險、醫療救助待遇補償后的個人承擔部分，按次扣除8000元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。

2. 住院醫療自費費用保障

在保險期內，被保險人在醫保定點醫療機構住院所產生的醫保政策范圍外自費費用，按次扣除8000元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。其中，對于10種既往癥人群，賠付比例為50%，年度保額為50萬元。

3. 非住院范圍外高額特定腫瘤藥品保障

在保險期內，被保險人在非住院期間發生15種醫保范圍外高額特定腫瘤靶向用藥和免疫治療藥品（根據國家醫保目錄變化情況作動態調整）的費用，經過基本醫療保險、大病保險、醫療救助待遇補償后個人承擔的部分，扣除1萬元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。其中，對于10種既往癥人群，賠付比例為50%，年度保額為50萬元。

4. 重度惡性腫瘤補償金

在保險期內，被保險人在醫保定點醫療機構首次確診為重度惡性腫瘤，可一次性享有1萬元惡性腫瘤補償金。若被保險人連續參保滿5年且5年內未享受本補充保險任何保險待遇的，則給付補償金提高至2萬元。

5. 罕見病保障

在保險期內，被保險人首次確診10種罕見病，在醫保定點醫療機構所產生的，經過基本醫療保險、大病保險、醫療救助或其他途徑獲得補償后剩余部分的醫療費用（含醫保目錄內外，住院、門急診、門特門慢等），在按年扣除1萬元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。

6. 參保人員另可獲得增值健康管理服務，每年動態調整。

（“醫保南通保”待遇細則詳見南通市醫療保障局網站）

（三）承保機構

經公開招標，確定平安養老保險股份有限公司南通中心支公司、中國太平洋人壽保險有限公司南通中心支公司（中國太平洋財產保險股份有限公司南通中心支公司）、泰康養老保險股份有限公司江蘇分公司（利安人壽保險股份有限公司南通分公司）、陽光財產保險股份有限公司南通中心支公司（紫金財產保險股份有限公司南通中心支公司）、中國人壽財產保險股份有限公司南通市中心支公司組成共保體，平安養老保險股份有限公司南通中心支公司為主承保。

四、組織實施

（一）加強領導、統籌協調。市成立“醫保南通保”推進工作領導小組，成員由市醫療保障局、市民政局、市財政局、市農業農村局、市衛生健康委員會、市總工會、市慈善總會、國家稅務總局南通市稅務局、中國銀行保險監督管理委員會南通監管分局相關負責同志組成，領導小組辦公室設在市醫療保障局。各縣（市）、區政府要高度重視“醫保南通保”工作，成立相應的推進工作領導小組，將開展此項工作作為提高民生保障、緩解因病致貧問題的重要措施，充分發揮基層組織的作用，鼓勵居民主動參保，動員基層政府、慈善機構、行業協會、愛心人士等為救助對象、特定困難人群全額或定額補助購買，完成下達的指導性目標任務，確保組織到位，推進有力。

（二）分工合作、協同推進。各成員單位要按照各自職責抓好“醫保南通保”推進的各項工作。市醫療保障局作為牽頭部門，要加強統籌協調，指導承保單位做好推廣宣傳工作，把“醫保南通保”的惠民政策傳遞給廣大參保人員，指導縣（市）、區醫保部門協助做好參保業務工作，指導承保機構做好信息互聯互通和信息共享平臺建設，實現“醫保南通保”住院費用與基本醫療保險醫療費用“一站式”結算；市民政局要加大推動最低生活保障家庭成員、特困供養人員等群體參保的工作力度；市農業農村局重點指導原建檔立卡低收入人口參加“醫保南通保”；市衛生健康委員會負責指導各定點醫療機構與承保機構共同為參保人提供良好的醫療服務，協調醫療機構配合做好系統對接和宣傳推廣工作；市總工會要加強特困職工及其家庭成員大重病患者參保的宣傳發動，鼓勵工會為困難職工購買“醫保南通保”；市慈善總會對患大病的困難人員和家庭，在參保時給予資助；市稅務局要落實好相關稅收優惠政策；中國銀保監會南通監管分局負責監管承保機構的經營行為，督促承保機構依法合規開展“醫保南通保”業務。要充分發揮各行業商會、協會的作用，推動會員單位積極推進參保工作。

（三）強化宣傳，深入人心。市相關部門要通過新聞發布會、廣播電視報紙、互聯網等多種形式，全方位宣傳“醫保南通保”政策，做到家喻戶曉，讓廣大老百姓充分理解“醫保南通保”的惠民特色。承保機構應主動作為，深入街道社區、鄉鎮村居、工廠企業宣傳講解，做到參保人員人人知曉產品保障待遇和權益義務，不得虛假宣傳、夸大宣傳。各相關單位要自覺遵守法律法規和規章制度，嚴守廉政紀律，共同營造“醫保南通保”健康有序推進的良好氛圍。

本通知自發布之日起施行。