各縣（市、區）人民政府，市各直屬園區管委會，市各有關部門和單位：

現將《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案》印發給你們，請認真貫徹實施。

南通市人民政府辦公室

2022年12月30日

關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號），進一步健全完善互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，結合我市實際，經市人民政府同意，制定如下實施方案。

一、總體要求

認真貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫療保障制度改革的部署要求，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”的原則，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

二、主要措施

（一）完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制（以下簡稱普通門診統籌）。

2023年1月1日起，普通門診統籌覆蓋全市職工醫保全體參保人員（含參加職工醫保的靈活就業人員）。參保人員一個結算年度內在符合規定的定點醫療機構門診就醫和定點零售藥店購藥發生的，符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標準的，納入統籌基金支付范圍，由統籌基金在限額內按比例支付。具體起付標準、統籌基金支付比例、最高支付限額為：

普通門診統籌年度起付標準為在職人員800元、退休人員800元；在職人員在符合規定的一級及以下（含無等級）定點醫療機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構的基金支付比例分別為75%、65%、60%，退休人員的基金支付比例高于在職人員5個百分點；一個年度內，政策范圍內醫療費用最高支付限額為6000元，支付限額不結轉、不累加到次年度。

支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診統籌保障范圍。參保人員在定點零售藥店發生的政策范圍內的藥品費用，經處方流轉平臺規范流轉外配的，統籌基金支付比例與開具處方的醫療機構相同，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

（二）規范職工醫保門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）保障

全面實現門診慢性病保障由病種保障向費用保障過渡，本方案實施后，原門診慢性病保障政策停止執行，具體病種包括糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ）期、乙型活動性肝炎等，以及實施市級統籌時縣（市、區）暫予保留的病種。

全面執行全省統一的門診特殊病保障政策，規范我市門診特殊病病種范圍和保障待遇，各地不得自行增加門診特殊病病種，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊疾病治療，參照住院待遇進行管理。

（三）改進個人賬戶計入辦法

穩步落實國家、省科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平的要求。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月按照本人參保繳費基數的2%計入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金（其中，參加職工醫保的在職靈活就業人員，個人繳納的基本醫療保險費除按上述規定計入個人賬戶以外，其余全部計入統籌基金）。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到本市實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%；中華人民共和國成立前參加革命工作的老職工，個人賬戶劃入額度每月另增加20元。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。原參加職工醫保住院保險的人員，不設立個人賬戶，享受普通門診統籌和門診特殊病保障待遇。

（四）規范個人賬戶使用范圍

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。醫療器械和醫用耗材的范圍，執行全省統一規定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。具體個人賬戶資金使用范圍及個人賬戶家庭共濟的對象范圍、路徑方式等執行全省統一規定。

三、配套機制

（一）嚴格醫保基金監督管理

強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處門診過度醫療、不合理用藥等違法違規行為。加強基金稽核制度和內控制度建設。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫療費用保障具體情況。將門診統籌基金使用情況納入定點醫藥機構和參保人員醫保信用信息管理。建立醫保基金安全防控機制以及個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，防止個人賬戶套現、超范圍使用等違規現象。健全門診費用智能監控規則和手段，實現智能監控疑點早發現和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，提高基金綜合監管水平，確保基金安全高效、合理使用。

（二）優化醫藥服務管理和醫保公共服務

建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門診統籌政策銜接，單獨支付藥品費用不計入普通門診統籌限額。落實醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

完善定點醫藥機構協議管理，將門診醫藥服務納入協議管理內容。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。發揮門診共濟保障機制作用和改革系統集成作用，促進基層醫療衛生服務體系健全完善。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。加快全省統一醫療保障信息平臺的應用，完善門診費用異地就醫直接結算政策，強化異地就醫門診費用聯動監管。

（三）完善與門診共濟保障相適應的付費機制

嚴格執行醫保基金預算管理制度，完善門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。針對門診醫療服務特點，創新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門診服務，探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

四、組織實施

（一）加強組織領導

健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，屬于重大醫保制度改革，直接關系廣大參保人員切身利益，涉及面廣，政策性和技術性強。各地、各有關部門要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，認真抓好工作落實。市醫療保障、財政部門及有關單位加強對各地的工作指導，注重上下聯動，形成強大工作合力，確保改革目標任務如期實現。

（二）加強部門協同

各地要認真落實相關工作要求，建立部門聯動工作機制。各部門要按職責分工抓好門診共濟保障各項工作，扎實推進改革舉措落實，穩步實現改革目標。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。逐步提高門診共濟保障水平，市醫療保障部門可根據經濟社會發展和職工醫保基金承受能力等，會同有關部門適時組織調整支付范圍、起付標準、支付比例與支付限額等門診共濟保障政策。

（三）加強宣傳引導

各地、各有關部門要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。 

本實施方案從2023年1月1日起實施。本市原有規定與本方案不符的，按本方案執行。國家和省、市有新規定的，從其規定。