通政規〔2025〕7號

各縣（市、區）人民政府，市各直屬園區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《南通市醫療保障辦法》已經2025年3月19日十六屆市政府第59次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真抓好落實。

南通市人民政府

2025年4月26日

南通市醫療保障辦法

第一章 總則

第一條　為進一步健全和完善醫療保障制度，根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》、《江蘇省醫療保障條例》等法律法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　本市行政區域內醫療保障的參保籌資、待遇支付、基金管理、醫藥管理、公共服務以及相關監督管理等活動，適用本辦法。

第三條　本市建立健全以基本醫療保險為主體，大病醫療保險為補充，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業醫療保險、慈善醫療救助、醫療互助等其他醫療保障協調發展的多層次醫療保障體系。

基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

基本醫療保險、生育保險、大病醫療保險實行市級統籌、屬地管理、分級負責，全市統一基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統。

第四條　市、縣（市、區）人民政府應當加強對醫療保障工作的領導，將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃，將醫療保障工作所需經費列入本級財政預算，建立健全醫療保障工作協調機制，加強醫療保障人才隊伍建設。

南通經濟技術開發區、蘇錫通科技產業園區、通州灣示范區應當按照職責，做好本區域內醫療保障管理工作。

鎮人民政府、街道辦事處應當按照規定做好參保擴面、公共服務等醫療保障相關工作。

村（居）民委員會應當協助做好醫療保障相關工作。

第五條　醫療保障行政部門負責醫療保障政策制定、組織實施、監督管理工作。醫療保障經辦機構按照規定職責，承擔醫療保障相關的具體事務。

教育、公安、民政、財政、人社、農業農村、衛生健康、退役軍人事務、審計、數據、市場監管、總工會、殘聯、稅務等部門按照各自職責，共同做好醫療保障相關工作。

第二章 職工基本醫療保險

第六條　本市行政區域內的企業、事業單位、機關、社會組織、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應當按照屬地原則參加職工基本醫療保險。

鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）參加職工基本醫療保險。

在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺地區人員，按照規定參加職工基本醫療保險。

第七條　用人單位應當自成立之日起三十日內向當地醫療保障經辦機構申請辦理參保登記。職工與用人單位建立勞動關系的，用人單位應當自用工之日起三十日內為職工申請辦理職工基本醫療保險參保登記。

第八條　職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，繳費基數按照省社會保險繳費基數有關規定執行。生育保險費與職工基本醫療保險費統一征繳。單位繳費費率為9%（含生育保險費率1%）、個人繳費費率為2%。

用人單位應當自行申報，按月足額向稅務部門繳納職工基本醫療保險、大病醫療保險等費用。

第九條　職工基本醫療保險參保人員個人賬戶按月計入，計入辦法按照國家和省規定執行。

第十條　職工基本醫療保險待遇由門診醫療費用報銷待遇（普通門診統籌、門診特殊病保障等）、住院醫療費用報銷待遇組成。

第十一條　職工自用人單位為其足額繳納職工基本醫療保險費到賬的次日起，享受職工基本醫療保險待遇。

用人單位未按時足額繳納職工基本醫療保險費的，由稅務機關責令限期繳納或者補足；逾期仍不繳納的，自欠繳之日的下個月起，其參保人員應當享受的職工基本醫療保險待遇由用人單位承擔。

職工基本醫療保險參保人員因跨統籌地區、在不同用人單位流動就業等導致參保關系變動，或者由單位職工轉為靈活就業人員參保繳費的，在3個月內銜接并按時足額補繳職工基本醫療保險費，期間發生的醫療費用按照規定享受職工基本醫療保險待遇。

第十二條　靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險的，自繳費到賬次月起享受職工基本醫療保險待遇，繳費到賬當月按照規定計入個人賬戶。

靈活就業人員未按時足額繳費的，自未繳費次月起可以使用個人賬戶資金，不享受統籌基金支付待遇。

第十三條　用人單位職工依法辦理退休手續、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員達到國家規定的退休年齡時，參加職工基本醫療保險累計年限（包含按照國家規定認可的視同繳費年限和實際繳費年限）男性滿二十五年、女性滿二十年的，自辦理退休人員基本醫療保險待遇手續之日起享受退休人員基本醫療保險待遇，次月起按照退休人員政策規定劃撥個人賬戶；未達到規定年限的，可以繼續按月繳費至規定年限后享受退休人員基本醫療保險待遇，繼續繳費期間享受在職職工基本醫療保險待遇，也可以按照規定一次性繳納至規定年限后享受退休人員基本醫療保險待遇。

2023年6月1日以前參加我市職工基本醫療保險的人員，達到“連續不間斷參加職工醫療保險至退休，且連續實際繳費年限不少于十五年”條件的，也可以享受退休人員基本醫療保險待遇。

第十四條　職工基本醫療保險參保人員跨統籌地區就業，用人單位或者本人應當及時辦理職工基本醫療保險關系轉移接續手續，在省內各統籌地區間轉移的，參保人員職工基本醫療保險繳費年限互認并累計計算。外省參保人員到我市就業的，參照上述規定執行。

退役軍人服現役年限視同職工基本醫療保險實際繳費年限，與入伍前、退役后參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算。

第十五條　參保人員出國定居、死亡的，用人單位、本人、繼承人等應當及時到醫療保障經辦機構辦理參保關系終止手續。

第十六條　國有和國有控股企業因改制或者解散、破產、撤銷進行資產變現和凈資產分配時，應當按國家和省相關規定優先安排償還所欠的職工基本醫療保險費。

第三章 城鄉居民基本醫療保險

第十七條　未參加職工基本醫療保險的下列人員按照規定參加城鄉居民基本醫療保險：

（一）具有本市戶籍且不在職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的所有居民，包括農村居民、城鎮非就業居民。本市中小學在校或者在籍學生（含幼托機構幼兒）不限戶籍，均可以參加城鄉居民基本醫療保險。

（二）本市的《江蘇省居住證》持有人。

（三）在本市各類全日制高等院校（含民辦高校、獨立學院等）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生；全日制職業高中、中專、技校在校或者在籍學生。

（四）在本市居住且持有《港澳臺居民居住證》的未就業港澳臺居民，可以在居住地按照規定參加城鄉居民基本醫療保險。

（五）其他符合參保條件的居民。

第十八條　參加城鄉居民基本醫療保險的人員應當在集中繳費期內（每年第四季度）一次性繳納下一年度的城鄉居民基本醫療保險費。

具有本市戶籍的居民持戶口簿和身份證等有效證件到戶籍所在地，《江蘇省居住證》持有人到居住地鎮（街道）便民服務中心、村（社區）醫保公共服務點辦理參保登記手續。

在校或者在籍學生由學校統一辦理參保登記，高等院校、職業院校（含技工院校）學生個人繳費部分由學校代收代繳。被認定為資助參保救助對象、殘疾人的學生，可以選擇參加認定地城鄉居民基本醫療保險。

城鄉居民因戶籍遷入、與用人單位終止或者解除勞動關系、新出生、未在集中繳費期內繳費等原因參保的，可以在非集中繳費期辦理參保登記和繳費手續。

第十九條　城鄉居民基本醫療保險費實行個人繳費和政府補貼相結合。

第二十條　城鄉居民在集中繳費期按時足額繳納城鄉居民基本醫療保險費的，自下一年度1月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇；城鄉居民在非集中繳費期繳納城鄉居民基本醫療保險費的，應當足額繳納其全年個人繳費部分，除新生兒等特殊群體外，設置參保后待遇享受等待期。

第二十一條　城鄉居民基本醫療保險待遇由門診醫療費用報銷待遇（普通門診統籌或者高血壓糖尿病門診用藥保障、門診特殊病保障等）、住院醫療費用報銷待遇、生育醫療費用報銷待遇組成。

第四章 大病醫療保險

第二十二條　大病醫療保險包括職工大病保險和城鄉居民大病保險。參加基本醫療保險（含原參加住院基本醫療保險）的人員，按照規定參加大病醫療保險。大病醫療保險資金與基本醫療保險基金同步籌集。

職工大病保險費由用人單位和個人按規定共同繳納。城鄉居民大病保險基金從當年籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中直接劃撥。

第二十三條　參保人員大病醫療保險待遇享受起止時間與其基本醫療保險待遇享受起止時間一致。

參保人員一個結算年度內，在規定的定點醫藥機構發生的住院、門診等符合政策規定的醫療費用中，經基本醫療保險統籌基金支付后的個人自付費用，超過大病醫療保險起付標準的部分，由大病醫療保險資金和個人按照規定比例共同承擔。

城鄉居民大病保險的起付標準不高于上一年度本市居民人均可支配收入的百分之五十。

第二十四條　根據國家和省有關規定，大病醫療保險可以委托有資質的商業保險機構承辦。

第五章 醫療救助

第二十五條　市、縣（市、區）人民政府應當健全醫療救助制度，公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助，醫療救助對象類別全市統一。

第二十六條　市、縣（市、區）人民政府應當對醫療救助對象、完全或者大部分喪失勞動能力的重度殘疾人（持一、二級殘疾證人員）參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予全額資助。

第二十七條　市、縣（市、區）人民政府對醫療救助對象在規定的定點醫藥機構發生的經過基本醫療保險、大病醫療保險保障后由個人負擔的符合政策規定的醫療費用給予補助。

第二十八條　市、縣（市、區）人民政府應當建立獨立的醫療救助基金。在確保醫療救助基金安全運行的基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。

醫療保障經辦機構具體負責醫療救助待遇享受及基金的審核、支付工作。

第六章 其他醫療保障

第二十九條　鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險。

第三十條　積極發展商業醫療保險，滿足人民群眾多元醫療保障需求。鼓勵個人和用人單位購買商業醫療保險。

推動符合條件的商業醫療保險產品與基本醫保“一站式結算”。

第三十一條　支持醫療互助有序規范發展。

鼓勵和引導社會力量通過捐贈、設立基金、志愿服務等方式開展慈善醫療救助。

第三十二條　本市罕見病用藥保障機制執行省統一規定。

第三十三條　本市按照國家、省有關規定建立長期護理保險制度，與基本醫療保險同步辦理參保登記。綜合考慮經濟發展水平、基金籌集能力和保障需求等因素，合理調整保障對象、范圍和標準。

第七章 醫療保障基金

第三十四條　醫療保障基金包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金、大病醫療保險資金等。

基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，納入財政專戶，實行統收統支和“收支兩條線”管理，單獨核算，專款專用，不得擠占和調劑。

全市依法統一編制年度基金預、決算。縣（市、區）基本醫療保險當期基金收入繳入市級國庫后，劃轉至市級財政基金專戶。

第三十五條　市、縣（市、區）應當完成基本醫療保險基金年度收支預算，按照“征繳足額、補助及時、支出規范、管理嚴格”的要求，全面做好基本醫療保險基金收支管理工作。因未按規定補助到位、未嚴格執行繳費政策或者未完成收入計劃等情形形成的基金收入缺口，由屬地縣級政府自行承擔并將所需資金按規定上繳市級財政基金專戶；未及時上繳的，相應扣減該地區下一年度支出計劃。

第八章 就醫結算管理

第三十六條　全市統一執行國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等目錄（以下統稱基本醫療保險目錄）。

醫療保障經辦機構負責按照規定做好基本醫療保險目錄維護管理工作，醫療保障行政部門負責對醫療保障經辦機構目錄維護管理工作進行監督、核查。

定點醫藥機構應當根據醫療保障經辦機構的要求，及時做好本單位基本醫療保險目錄維護等工作。

第三十七條　醫療保障憑證包括社保卡、醫保碼。參保人員憑本人有效醫療保障憑證在定點醫藥機構就醫、購藥。定點醫藥機構應當按照規定予以校驗，如實記錄診療和配售藥情況。

第三十八條　參保人員符合醫療保障服務范圍和支付標準的醫療費用，按照規定支付結算。

第三十九條　二級及以上定點醫療機構應當按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員門診特殊病予以診斷和認定，并將相關信息及時上傳至醫療保障信息系統備案。

醫療保障經辦機構應當根據定點醫療機構診斷認定和相關材料，保障參保人員享受門診特殊病待遇。

第九章 醫藥服務管理

第四十條　基本醫療保險按照國家規定實行醫療機構和零售藥店定點管理。參保人員可以在定點醫療機構就診、購藥，也可以按照規定在定點零售藥店購藥。

第四十一條　定點醫療機構應當執行實名就醫和購藥管理規定，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，合理收費。

定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第四十二條　定點醫藥機構及其從業人員，應當根據患者病情需要，提供科學、規范、合理的醫藥服務，并嚴格履行醫保協議內容，遵守相關規定。

定點零售藥店及其從業人員應當依據醫保協議為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全指導、基本醫療保險目錄藥品銷售、醫保費用結算等服務，真實記錄藥品進貨、銷售、儲存情況。

第四十三條　參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用，就醫、購藥應主動出示、接受查驗。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。

第四十四條　參保人員長期市外異地居住或者臨時市外就醫，辦理異地就醫備案后可以享受市外異地就醫直接結算服務。

參保人員按照規定轉診到市外定點醫療機構繼續就醫的，各項醫療保障基金支付比例按照國家和省、市規定執行。

第四十五條　醫療保障行政部門應當組織落實藥品和醫用耗材陽光采購、帶量采購工作，推進公立醫療機構使用藥品、醫用耗材在省陽光采購平臺陽光采購、公開交易、應采盡采。規范醫療服務項目價格管理，依法履行價格制定職責，開展成本調查和價格監測。按照規定權限貫徹落實藥品、醫用耗材、醫療服務項目等醫保支付標準。

第四十六條　本市實行基本醫療保險總額預算管理下按病種付費為主的多元復合醫保支付方式，推行按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，探索門診按人頭付費。

建立健全支付方式考核評估、監測機制。

按照國家、省規定對緊密型醫療衛生共同體實施按總額付費，加強監督考核，實行結余留用、合理超支分擔。

第十章 醫療保障公共服務

第四十七條　醫療保障行政部門應當會同有關部門，在各級政務服務中心設立醫療保障服務窗口，提供一站式醫療保障公共服務。

鎮（街道）和村（社區）、二級及以上定點醫療機構應當設立醫保公共服務站點，按照要求配備專（兼）職人員，提供便利可及的醫療保障公共服務。

第四十八條　全市執行省統一的醫療保障公共服務事項清單和服務指南，并且向社會公開。

醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構與人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構等應當加強協作，通過信息互通、數據共享等方式，實現基本醫療保險、社會保險參保登記等服務事項一站辦理、聯合辦理。

第四十九條　用人單位和參保人員可以通過醫療保障信息平臺辦理醫療保障服務事項，查詢、核對其參保和醫療保障待遇享受記錄。

醫療保障行政部門應當提供醫療保障政策咨詢等相關服務。

第五十條　醫療保障行政部門及其工作人員、可以獲取醫療保障信息的其他各類工作人員，應當依法為用人單位和參保人員、定點醫藥機構的信息保密。涉及用人單位和定點醫藥機構商業秘密、個人權益及舉報人和投訴人信息，不得向他人泄露。

第十一章 監督管理

第五十一條　市、縣（市、區）人民政府應當健全醫療保障基金監督管理機制，納入鎮（街道）綜合監管體系，加強執法隊伍和能力建設。

第五十二條　醫療保障行政部門應當依法開展監督檢查，對與醫療保障基金支付范圍相關的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

第五十三條　醫療保障經辦機構發現定點醫藥機構違反醫保協議的，按照協議處理；發現個人、定點醫藥機構違反醫療保障相關法律、法規、規章的，應當依法責令改正；對依法應當由醫療保障行政部門處理的，及時移交處理。

第五十四條　公安、司法行政、財政、人社、衛生健康、審計、市場監管等部門應當及時與醫療保障部門共享信息，強化跨部門綜合監管合力，常態化開展專項整治行動。

第五十五條　鼓勵和支持社會各界參與醫療保障監督。醫療保障行政部門應當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理并保密舉報人信息；對查證屬實的舉報，按規定給予獎勵。

第十二章 附則

第五十六條　城鄉居民基本醫療保險的籌資標準，大病醫療保險及其他政府主導補充醫療保險的籌資標準和模式，基本醫療保險住院、門診及大病醫療保險的起付標準、最高支付限額和支付比例，醫療救助的救助標準等，由市醫療保障部門會同財政部門，按照國家和省有關規定，根據經濟社會發展水平、基（資）金籌集及運行情況等制訂，報市政府同意后實施。

第五十七條　市醫療保障行政部門可以根據本辦法，結合工作實際，制定具體的實施細則。

第五十八條　本辦法及相關實施細則未盡事宜或國家、省另有規定的，按照國家、省規定執行。原參加住院基本醫療保險的人員，仍按照原規定不設立個人賬戶。

第五十九條　本辦法自2025年7月1日起施行，有效期至2030年6月30日。《南通市職工醫療保險辦法》（通政規〔2015〕4號）、《南通市居民基本醫療保險辦法》（通政規〔2015〕5號）同時廢止。