2025年3月19日，十六屆市政府第59次常務會議審議通過了《南通市醫療保障辦法》(以下簡稱辦法)，自2025年7月1日起施行。辦法以規范醫療保障關系，健全多層次醫療保障體系，維護公民醫療保障合法權益，推進醫療保障事業高質量發展為出發點，結合南通市情實際，對醫療保障體系、醫療保障基金、就醫結算管理、醫藥服務管理、醫療保障公共服務及監督管理等方面作出了規定，為南通醫療保障工作提供堅強的法治保障。
一、制定背景意義
醫療保障作為減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，是重要的民生工程、民心工程，事關人民群眾的切身利益。習近平總書記強調，全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎，要全面建立中國特色醫療保障制度。為健全多層次醫療保障體系，構建符合南通實際、具有南通特色的醫療保障規范性文件，著力解決好人民群眾急難愁盼問題，制定南通市醫療保障辦法非常及時、很有必要。
辦法的出臺是適應新時代醫療保障事業發展形勢的需要。《南通市職工醫療保險辦法》《南通市居民基本醫療保險辦法》作為兩個十年前施行的規范性文件，其制定的背景、上位依據與當前實際發生較大的變化，與社會發展情況不相適應。
辦法的出臺是不斷完善醫療保障制度的需要。隨著國家、省、市出臺了一系列新的醫保政策，對新時期做好基本醫療保障工作提出了新要求。
辦法的出臺是鞏固醫療改革成果的需要。將行之有效的經驗做法上升為規范性文件，鞏固改革成果，為繼續深化醫改提供法治依據和保障。
二、編制過程依據
市醫保局在充分總結我市醫療保障服務工作經驗和外地先進做法的基礎上，根據醫保領域相關法律、法規、規章、規范性文件和其他改革類文件，完成草案起草。經向社會公開征集意見、分別召開醫保系統、服務對象、高校專家及人大代表、政協委員等座談會，組織專家論證，按照市政府規范性文件制定程序要求，履行了合法性審查、公平競爭審查、社會穩定性風險評估等程序。
辦法制定的主要依據是《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《江蘇省醫療保障條例》等有關法律法規。
三、特色亮點
辦法共十二章五十九條，主要內容特色：
一是明確了適用范圍，細化了職責分工。明確本辦法適用于本市行政區域內醫療保障的參保籌資、待遇支付、基金管理、醫藥管理、公共服務以及相關監督管理等活動。
明確了市、縣（市、區）人民政府、南通經濟技術開發區、蘇錫通科技產業園區、通州灣示范區、鎮人民政府、街道辦事處、村（居）民委員會及各相關部門的工作職責。
二是明確了多層次醫療保障體系的組成。《辦法》將原職工醫保、居民醫保兩個辦法進行了歸并統一，首次從市級層面，對政府承擔責任的三重保障制度，重點作了框架性、原則性明確。明確本市建立健全以基本醫療保險為主體，大病醫療保險為補充，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業醫療保險、慈善醫療救助、醫療互助等其他醫療保障協調發展的多層次醫療保障體系。明確基本醫療保險、生育保險、大病醫療保險實行市級統籌、屬地管理、分級負責，全市統一基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統。
三是明確了《江蘇省醫療保障條例》實施前后職工醫保退休繳費年限銜接規定。《辦法》對我市原職工醫保辦法退休人員繳費年限政策與《江蘇省醫療保障條例》相關政策進行銜接，充分保障了參保人員權益。明確用人單位職工依法辦理退休手續、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員達到國家規定的退休年齡時，參加職工基本醫療保險累計年限（包含按照國家規定認可的視同繳費年限和實際繳費年限）男性滿二十五年、女性滿二十年的，自辦理退休人員基本醫療保險待遇手續之日起享受退休人員基本醫療保險待遇；未達到規定年限的，可以繼續按月繳費至規定年限后享受退休人員基本醫療保險待遇，也可以按照規定一次性繳納至規定年限后享受退休人員基本醫療保險待遇。2023年6月1日以前參加我市職工基本醫療保險的人員，達到“連續不間斷參加職工醫療保險至退休，且連續實際繳費年限不少于十五年”條件的，也可以享受退休人員基本醫療保險待遇。
四是明確了基本醫療保險對定點醫療機構的支付方式。《辦法》明確了本市實行基本醫療保險總額預算管理下按病種付費為主的多元復合醫保支付方式，推行按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，探索門診按人頭付費。
五是明確了藥品耗材陽光采購管理要求。《辦法》明確醫療保障行政部門應當組織落實藥品和醫用耗材陽光采購、帶量采購工作，推進公立醫療機構使用藥品、醫用耗材在省陽光采購平臺陽光采購、公開交易、應采盡采。規范醫療服務項目價格管理，依法履行價格制定職責，開展成本調查和價格監測。按照規定權限貫徹落實藥品、醫用耗材、醫療服務項目等醫保支付標準。
六是明確了醫療保障基金監督管理機制。《辦法》明確了公安、司法行政、財政、人社、衛生健康、審計、市場監管等部門應當及時與醫療保障部門共享信息，強化跨部門綜合監管合力，常態化開展專項整治行動。鼓勵和支持社會各界參與醫療保障監督。醫療保障行政部門應當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理并保密舉報人信息；對查證屬實的舉報，按規定給予獎勵。
七是明確了醫保信息安全管理要求。《辦法》對個人及單位相關信息保密等做了明確規定。明確了醫療保障行政部門及其工作人員、可以獲取醫療保障信息的其他各類工作人員，應當依法為用人單位和參保人員、定點醫藥機構的信息保密。涉及用人單位和定點醫藥機構商業秘密、個人權益及舉報人和投訴人信息，不得向他人泄露。